معرفی بیمه در مان تکمیلی ایران(آیین نامه شماره 64)

آیین نامه شماره 64_ شرایط عمومی بیمه های درمان شرکت بیمه ایران به شرح ذیل می باشد:

 مطابق با آیین نامه شماره 64_ شرایط عمومی بیمه های درمان بیمه ایران  این بیمه نامه جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

آشنایی با اصطلاحات در این بیمه نامه:

 تعریف بیمه گر : شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به ‌عهده‌ می‌گیرد.

تعریف بیمه گزار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.

تعریف گروه بیمه‌شدگان:کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گزار که با ارایه رضایت‌نامه مبنی‌بر موافقت با پوشش بیمه‌ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده‌شان از‌طرف بیمه گزار به‌‌عنوان بیمه‌شده معرفی شده‌اند و حداقل 50‌ درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره : بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه گزار تضمین شده باشد و بیش از50‌ درصد بیمه‌شدگان به‌طور هم‌زمان بیمه شوند.

منظور از اعضای خانواده؛ شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.

تعریف حق‌بیمه: وجهی است که بیمه گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.

تعریف دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

 تعریف فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه گزار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.

تعریف مدت: مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط بیمه‌نامه درج می‌شود.

هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آیین‌نامه عبارت است از:

  • الف- تعهدات اصلی

    1. جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
      تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
    2. هزینه همراه افراد زیر7سال و بالاتر از70 سال (در بیمارستان‌ها).
    3. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
  • ب- هزینه‌های مربوط‌به پوشش‌های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشد:

    1. افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط‌به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
    2. هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-1 فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
      • در صورت اخذ پوشش زایمان، ارایه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن وIVF حداکثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
      • مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر250 نفر،9 ماه و از250 نفر الی 1000 نفر،6 ماه و برای گروه‌های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.
    3. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش است:

      • جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
      • جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
      • جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد10‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
      • جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف 5‌ درصد تعهد پایه (حداقل 500.000 ریال و حداکثر 2.500.000 ریال).
      • جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان 10‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
        تبصره 1 : چنانچه هزینه‌های دندان‌پزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود، مشروط‌به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از 1.000.000 ریال، مشمول تخفیف در حق‌بیمه می‌شود.
        تبصره 2 : هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه خدمات دندان‌پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
      • جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2‌درصد تعهد پایه برای هر بیمه‌شده.
      • جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف 5.000.000 ریال برای هر بیمه‌شده.
    4. جبران هزینه‌های مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا مبلغ 10.000.000 ریال (5.000.000 ریال برای هر چشم) برای هر بیمه‌شده.
    5. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10درصد تعهدات پایه برای هر بیمه‌شده.
      • فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
    6. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
    7. ارایه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به‌ استثنای زلزله) مشروط‌به دریافت حق‌بیمه اضافی.
      تبصره 1 : هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است.
      تبصره 2 : ارایه پوشش هزینه‌های درمانی به‌جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است، مجاز نمی‌باشد؛ مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج.ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

منظور از فرانشیز در این نوع بیمه نامه  به شرح ذیل می باشد:

  1. فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم‌استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل30 درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و درغیراین‌صورت معادل سهم بیمه‏گر پایه و حداقل30 درصد خواهد بود.
  2. بیمه گر می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق‌بیمه اضافی پوشش دهد. درهرصورت حداقل فرانشیز10‌درصد خواهد بود که قابل بیمه‌شدن نیست.

استثنایات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

  1. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  4. ترک اعتیاد.
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه.
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته‌ای.
  9. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  10. هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  11. جنون.
  12. جراحی لثه.
  13. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
  14. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
  15. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  16. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  17. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
  18. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
    تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9،10، 12 و 15 ، با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.

جهت مشاوره با کارشناسان بیمه 24 با شماره 43013-021 تماس حاصل فرمایید.

admin

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

پست بعدی

بیمه آسانسور

شنبه 2 مرداد 1400
بیمه آسانسور چیست؟ با گسترش شهرها و بلندمرتبه سازی در آنها، یکی از دغدغه های بزرگ مردم، اختلاف ارتفاع و سختی بالا و پایین رفتن از پله ها بود. بنابراین یکی از بهترین اختراعات بشر، اختراع آسانسور برای سهولت جابجایی در طبقات است. با توجه به موارد استفاده‌ متعدد آسانسور […]

نویسنده

نوید رستم نژاد

لورم ايپسوم متن ساختگی با توليد سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافيک است. چاپگرها و متون بلکه روزنامه و مجله در ستون و سطرآنچنان که لازم است.

دسترسی های سریع